Возрастная изменчивость линейных размеров грушевидной апертуры и хоан и их корреляции у лиц 1–21 года по данным краниометрии

Введение. В современной детской оториноларингологии существует тенденция использования малотравматичных эндоскопических хирургических доступов [1]. В детском возрасте хирургическое лечение требуется при различных состояниях внутриносовых структур и околоносовых пазух, таких как врожденные пороки развития полости носа, основания черепа, синуситы, травмы, опухоли [2]. Дети с врожденной атрезией хоан являются наиболее частыми пациентами с врожденными пороками [3–5]. Как наиболее высокоэффективный и безопасный в клинической практике применяется трансназальный хирургический доступ в сочетании с видеоэндоскопической техникой [6–8]. При планировании эндоскопических вмешательств у детей и успешного их выполнения необходимо учитывать возрастные анатомические особенности и взаимосвязи анатомических структур для выбора доступа и инструментов [9–12]. Цель – определить возрастную изменчивость линейных размеров грушевидной апертуры и хоан, их корреляции у лиц 1–21 года по данным краниометрии как анатомическую основу для планирования эндоназальных вмешательств. Материал и методы. Материалом послужили 87 паспортизированных черепов в возрасте от 1 до 21 года европеоидной расы без разрушений и деформаций. Из них 65 из коллекции кафедры анатомии человека им. В.И. Сперанского СГМУ им. В.И. Разумовского и 22 черепа – кафедры нормальной анатомии ВМА им. С.М. Кирова. Дизайн исследования – поперечное анатомо-морфометрическое исследование краниологической коллекции. В соответствии с возрастной периодизацией 1965 г. выполнено распределение изученного материала на 6 групп: 1–1,5 года – грудной возраст (n=13), 2–3 года – раннее детство (n=23), 4–7 лет – первое детство (n=15), 8–12 лет – второе детство (n=14), 13–16 лет – подростковый (n=12), 17–21 год – юношеский (n=10). Методом краниометрии, используя штангенциркуль с ценой деления 0,1 мм, получены линейные параметры полости носа: высота грушевидной апертуры (ВГО) – между точками ринион и назоспинальной точкой (rhi-ns) в сагиттальной плоскости; ширина грушевидной апертуры (ШГО) – между наиболее удаленными точками отверстия во фронтальной плоскости; высота хоаны (ВХ) – расстояние между верхней и нижней точками хоаны в сагиттальной плоскости; ширина хоаны (ШХ) – между наиболее удаленными точками хоаны во фронтальной плоскости (рис. 1). а б Рис. 1. Схема измерения линейных размеров грушевидной апертуры и хоан: а – высота грушевидной апертуры в сагиттальной плоскости (rhi-ns) и ее ширина во фронтальной плоскости (a-b); б – высота хоан в сагиттальной плоскости (c-d) и их ширина во фронтальной плоскости (e-f) Обработку результатов исследования осуществляли с использованием программного обеспечения Statistica v. 12.0 (StatSoft Inc., США). Для каждого изучаемого параметра определяли следующие статистические показатели: минимальное (Min) и максимальное значения (Max), среднее арифметическое значение (M), и его ошибку (m) для оценки точности, стандартное отклонение (s). Проводили проверку соответствия распределений полученных данных нормальному распределению с помощью критерия Шапиро – Уилка. Для проверки гипотезы о равенстве дисперсий выборок использовался критерий Фишера. Статистическую значимость (р) различий между средними арифметическими вычисляли на основе t-критерия Стьюдента для независимых выборок (р<0,05). Теснота связи количественных признаков определялась с использованием коэффициента корреляции Пирсона (rП). Если rП<0,10, то связь считалась отсутствующей; 0,10 0,05), статистически значимое увеличение высоты получено в 8–12 лет на 6,1 мм (25,2±1,0 мм; р<0,001), в подростковом возрасте рост замедляется и в юношеском возрасте высота вновь увеличивается на 4,5 мм (30,4±1,3 мм; р=0,019). ШГО в грудном возрасте составляет 16,8±0,3 мм, в 2–3 года отмечается рост на 1,0 мм (17,8±0,3 мм; р=0,022), в 4–7 лет продолжает увеличиваться на 1,1 мм (18,9±0,4 мм; р=0,024), а в 8–12 лет еще на 2,0 мм (20,9±0,6 мм; р=0,026), в подростковом возрасте рост замедляется и в юношеском ширина вновь увеличивается на 1,7 мм по сравнению с 8–12 годами (22,6±0,4 мм; р=0,036; табл. 1). Таблица 1 Морфометрические параметры высоты и ширины грушевидного отверстия в разные возрастные периоды детства Возраст, лет Показатели Min Max s М±m р1 р2 р3 1–1,5 ВГО 11,0 20,0 2,9 16,6±0,8 >0,05 0,022 – – ШГО 15,0 19,0 1,1 16,8±0,3 2–3 ВГО 11,0 23,0 2,8 17,7±0,6 >0,05 0,024 ШГО 15,0 21,0 1,3 17,8±0,3 4–7 ВГО 13,0 25,0 3,9 19,1±1,0 <0,001 0,026 ШГО 15,5 21,0 1,4 18,9±0,4 8–12 ВГО 17,0 33,0 3,7 25,2±1,0 <0,001 ШГО 17,0 25,0 2,2 20,9±0,6 13–16 ВГО 17,0 31,0 4,3 25,9±1,2 0,019 >0,05 <0,001 ШГО 19,0 25,5 1,7 21,6±0,5 17–21 ВГО 23,0 36,0 4,0 30,4±1,3 ШГО 21,0 25,5 1,3 22,6±0,4 Примечание. Здесь и далее в табл. 4: р1 – сравнение между соседними возрастными группами; р2 – сравнение между II и последующими возрастными группами (III, IV, V, VI); р3 – сравнение между III и последующими возрастными группами (V, VI). Не выявлено статистически значимых различий параметров хоан между сторонами (табл. 2 и 3), поэтому в дальнейшем данные указаны без учета сторон. Таблица 2 Результаты проверки гипотезы о равенстве средних размеров высоты хоаны для разных возрастных групп Возраст, лет M справа M слева t-value df p 1–1,5 8,6 8,8 -0,63 24 0,532 2–3 9,0 9,0 -0,22 44 0,830 4–7 9,6 9,4 0,52 28 0,607 8–12 11,3 11,5 -0,44 26 0,661 13–16 11,8 12,2 -0,75 22 0,460 17–21 13,5 14,0 -0,76 18 0,454 Таблица 3 Результаты проверки гипотезы о равенстве средних размеров ширины хоаны для разных возрастных групп Возраст, лет M справа M слева t-value df p 1–1,5 8,6 8,8 -0,63 24 0,532 2–3 9,0 9,0 -0,22 44 0,830 4–7 9,6 9,4 0,52 28 0,607 8–12 11,3 11,5 -0,44 26 0,661 13–16 11,8 12,2 -0,75 22 0,460 17–21 13,5 14,0 -0,76 18 0,454 ВХ в грудном возрасте составляет в среднем 13,3±0,7 мм, в 2–3 года статистически значимо увеличивается на 1,4 мм (14,7±0,3 мм; р=0,038), рост продолжается в 4–7 лет на 2,0 мм (16,7±0,6 мм; р=0,002) и в 8–12 лет – еще на 3,1 мм (19,8±0,8 мм; р=0,005),в подростковом возрасте рост замедляется, а в юношеском снова отмечается увеличение на 2,0 мм (23,3±0,3 мм; р=0,002), достигая максимальных значений в этой возрастной группе. ШХ до 7 лет статистически не имеет значимых различий с подобным параметром у детей грудного и раннего детского возраста (р>0,05), варьируя в пределах 8,6–9,6 мм, в 8–12 лет увеличивается на 2,3 мм по сравнению с 2–3 годами (11,3±0,3 мм; р<0,001), в подростковом возрасте рост замедляется и в юношеском статистически значимо увеличивается на 1,7 мм (13,5±0,4 мм; р=0,014; табл. 4). Таблица 4 Морфометрические параметры высоты и ширины хоан в разные возрастные периоды детства Возраст, лет Показатель Min Max s М±m р1 р2 р3 1–1,5 ВХ 7,0 15,0 2,5 13,3±0,7 0,038 >0,05 – – ШХ 6,0 9,5 1,1 8,6±0,3 2–3 ВХ 12,0 17,0 1,5 14,7±0,3 0,002 0,04 ШХ 7,0 10,0 0,7 9,0±0,2 4–7 ВХ 14,0 21,0 2,3 16,7±0,6 0,005 >0,05 ШХ 8,0 11,5 1,1 9,6±0,3 8–12 ВХ 15,0 24,0 3,0 19,8±0,8 <0,001 ШХ 9,0 13,0 1,3 11,3±0,4 13–16 ВХ 18,0 25,0 1,6 21,3±0,5 0,002 0,014 <0,001 ШХ 9,0 14,0 1,4 11,8±0,4 17–21 ВХ 22,0 24,0 0,8 23,3±0,3 ШХ 12,0 16,0 1,6 13,5±0,5 Выявлены прямые сильные взаимосвязи ВГО с параметрами хоан. В 1–1,5 года ВХ и ШХ сильно коррелируют с ВГО (r=0,745; p=0,003 и r=0,780; p=0,002 соответственно). В 2–3 года теснота связи ВГО остается сильной c ВХ (r=0,632; p=0,001), а между ВГО и ШХ становится статистически незначимой (r=0,035; p=0,873). С 2–3 лет наблюдается положительная связь между ШГО и параметрами хоан. Сильная с ВХ (r=0,717; p=0,000) и умеренная с ШХ (r=0,424; p=0,044). В 4–7 и 8–12 лет ВГО продолжает быть тесно связанной с ВХ (r=0,693; p=0,004 в 4–7 лет и r=0,685; p=0,007 в 8–12 лет). ВГО также тесно взаимосвязана с ШХ в 4–7 лет (r=0,666; p=0,007) и умеренно в 8–12 лет (r=0,480; p=0,083). ШГО также имеет умеренную связь с параметрами хоан. В 4–7 лет с ВХ r=0,538 (p=0,039), а с ШХ r=0,457 (p=0,086), в 8–12 лет с ВХ r=0,460 (p=0,098), а с ШХ r=0,607 (p=0,021). В 13–16 лет ВХ и ШХ слабо коррелируют с ВГО и ШГО (r<0,4; p>0,171), а в 17–21 год ШХ умеренно коррелирует с ВГО (r=0,477; p=0,163), для остальных пар признаков связи не выявлено (|r|<0,1). Обсуждение. Проведенный анализ исследования свидетельствует о том, что линейные размеры грушевидной апертуры (ВГО и ШГО) до 8–12 лет равны и изменяются незначительно, в подростковом возрасте высота начинает преобладать над ее шириной на 25,7% (в 1,3 раза). В грудном возрасте ВГО составляет 54,6%, а ШГО – 74,3% юношеского размера. Рост ВХ начинается с 2–3 лет, а ШХ – с 8–12 лет, достигая максимальных значений в юношеском возрасте, высота увеличивается на 63,1% (в 1,8 раза), ширина на 83,7% (в 1,6 раза) по сравнению с грудным возрастом. В литературе описаны морфометрические характеристики структур лицевого черепа у плодов 15–21 нед гестации [13]. Ряд ранее опубликованных работ посвящены изучению морфологической изменчивости структур задних отделов полости носа у детей [14], но без изучения корреляций. По нашим данным процентные соотношения линейных размеров хоан со структурами полости носа составляют: в грудном возрасте ВХ меньше ВГО на 20% (в 1,25 раза), ШХ меньше ШГО на 49% (в 1,95 раза). В юношеском возрасте эти соотношения изменяются: ВХ – на 23% меньше ВГО (в 1,3 раза меньше), ШХ на 40% меньше ШГО (в 1,7 раза меньше). Ряд авторов приводят схожие соотношения линейных параметров данных структур у детей различного пола: ВГО к концу первого года жизни составляет у мальчиков 54% и девочек 58% по сравнению с размера взрослых людей, ШГО – 65 и 72%; ВХ – 51 и 55% и ШХ – 60 и 59% соответственно [15]. Нами выявлены прямые сильные корреляционные связи ВГО с ВХ в 1–1,5 года, 2–3 года, 4–7 лет и 8–12 лет. Сильная корреляция сложилась между ВГО и ШХ в 1–1,5 года и 4–7 лет, умеренная – в 8–12 лет. Умеренная теснота связи выявлена между ШГО и параметрами хоан (ВХ и ШХ) в 2–3 года, 4–7 лет и 8–12 лет. В старших возрастных группах значимых связей между анатомическими параметрами не выявлено. Наиболее подробно описаны взаимосвязи структур полости носа с формами лицевого и мозгового черепа у взрослых [16], тогда как возрастная изменчивости структур полости носа в различные возрастные периоды детства недостаточно изучены и в литературе встречаются эпизодически. Заключение. Полученные краниометрические данные свидетельствуют о неравномерной возрастной изменчивости линейных размеров грушевидной апертуры и хоан у лиц 1–21 года. Наиболее выраженное увеличение высоты хоан отмечается после грудного возраста с 2–3 лет, тогда как ширина хоан и размеры грушевидной апертуры демонстрируют более поздний рост после 7 лет. Сильные корреляции между шириной грушевидной апертуры и размерами хоан в младших возрастных группах могут рассматриваться как анатомическая основа для планирования эндоназальных вмешательств, но не заменяют индивидуальную предоперационную визуализацию.

Литература:
1. Ворожцов И.Н., Грачев Н.С., Наседкин А.Н. Трансназальная эндоскопическая хирургия новообразований у детей с использованием КТ-навигационных систем. Вестник оториноларингологии. 2016;81(3):75-80. DOI:10.17116/otorino201681375-80
2. Калинин П.Л., Фомичев Д.В., Кутин М.А. Эндоскопическая транссфеноидальная хирургия. М.: Шико, 2017; 184 с.
3. Котова Е.Н., Богомильский М.Р. Трансназальная эндоскопическая хирургия врожденной атрезии хоан у детей. Вестник РГМУ. 2015; 3: 41-3.
4. Baumann I, Sommerburg O, Amrhein P, et al. Diagnos-tikund management der choanal atresie. HNO. 2018;66:329-38. DOI:10.1007/s00106-018-0492-7
5. Brihaye P, Delpierre I, De Villé A, et al. Comprehensive management of congenital choanal atresia. Int J Pediatr Otorhi-nol. 2017;98:9-18. DOI:10.1016/j.ijporl.2017.04.022
6. Дайхес Н.А., Юнусов А.С., Рыбалкин С.В. и др. Реконструктивная хирургия врожденных атрезий хоан у детей и особенности ведения в послеоперационном периоде: Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. М.; СПб., 2015; 19 р.
7. El-Anwar MW, Nofal AA, El-Ahl MA. Endoscopic repair of bilateral choanal atresia, starting with vomer resection: Evaluation study. Am J Rhinol Allergy. 2016;30(3):95-9. DOI:10.2500/ajra.2016.30.4321
8. Верезгов В.А., Павлов П.В., Бреусенко Д.В. и др. Эндоскопическая хирургия полости носа и околоносовых пазух в детской практике. Детская медицина Северо-Запада. 2018;7(1):60-1. EDN:YABDZJ
9. Джамалудинов Ю.А., Маркеева М.В., Тарасова Н.В. и др. Возрастная изменчивость параметров полости носа у детей и юношей в клиническом аспекте. Вестник Дагестанской медицинской академии. 2022;4(45):43-50.
10. Иванова О.П., Черненко С.В., Корчемная О.С. и др. Краниометрия лицевого отдела черепа. Медицина в Кузбассе. 2023;22(1):22-6. DOI:10.24412/2687-0053-2023-1-22-26
11. Давыдов Б.Н., Доменюк Д.А., Порфириадис М.П. и др. Типологические особенности профилировки лицевого скелета по данным краниометрии и цефалометрического анализа телерентгенограмм (Часть IV). Институт стоматологии. 2024;4(105):91-3. EDN:JNCXOU
12. Черникова Н.А., Евтеев А.А., Сатанин Л.А. и др. Ростовые процессы лицевого скелета и переднего основания черепа у здоровых детей в возрасте от рождения до 18 лет. Вестник Московского университета. Антропология. 2025;(1):5-16. DOI:10.55959/MSU2074-8132-25-1-1
13. Терскова Н.В., Черкасов С.С., Молгачев А.А. и др. Сравнительное морфометрическое изучение носоглоточного пространства у детей с хроническим аденоидитом и челюстно-лицевой дизморфией. Российская оториноларингология. 2019;18;4(101):55-61. DOI:10.18692/1810-4800-2019-4-55-61
14. Гайворонский И.В., Маркеева М.В., Алешкина О.Ю., Тарасова Н.В. Характеристика структур задних отделов полости носа в возрастном аспекте у детей. Журнал анатомии и гистопатологии. 2020;9(3):9-15. DOI:10.18499/2225-7357-2020-9-3-9-15
15. Сенникова Ж.В., Железнов Л.М. Морфометрическая характеристика лицевого отдела черепа в промежуточном плодном периоде онтогенеза человека. Современные проблемы науки и образования. 2015;(5):62. EDN:YTHZAN
16. Храппо Н.С., Тарасова Н.В. Нос в системе целого черепа. Самара: Сам-ГМУ, 1999; 172 с.