Особенности хирургического лечения пациента с многоуровневым повреждением грудного и поясничного отделов позвоночника (клинический случай)

Введение. Значительную долю среди повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника составляют нестабильные переломы типов A3 и A4 по классификации AO Spine, характеризующиеся разрушением передней и средней опорных колонн. Подобные повреждения в 50–70% случаев требуют хирургического лечения [1, 2] и сопряжены с высоким риском развития неврологического дефицита (до 17–55% случаев), обусловленного компрессией дурального мешка и нервных корешков [3, 4]. Особые сложности при планировании операции возникают при многоуровневых повреждениях с вовлечением несмежных позвонков, требующих комплексной реконструктивной стратегии [5]. Вопрос выбора хирургической тактики при таких травмах остается предметом дискуссий. Лечение пациентов с многооскольчатыми переломами, осложненными компрессией спинного мозга, требует одновременного решения двух задач, базирующихся на концепции единого нейроортопедического подхода и направленных на максимальную декомпрессию невральных структур, а также восстановление опороспособности позвоночника, коррекцию деформации и обеспечение стабильного остеосинтеза [4, 7, 8]. Изолированные задние или передние вмешательства не всегда позволяют в полном объеме достичь обеих целей. Именно поэтому при сложных многооскольчатых повреждениях (особенно типа А4 с вовлечением всех трех колонн) стандартом становится двухэтапный комбинированный подход [9–11]. Несмотря на то что подобные вмешательства являются более сложными в техническом плане, они обладают значимым преимуществом, связанным с возможностью выполнения циркулярной декомпрессии и спондилодеза 360⁰ [9, 12, 13]. В современной литературе достаточно подробно освещены вопросы лечения изолированных переломов. Вместе с тем клинические наблюдения, детально описывающие успешное применение двухэтапной стратегии при осложненных многоуровневых повреждениях несмежных сегментов (ThXII и LIV), встречаются крайне редко. Лечение таких пациентов требует тщательного предоперационного планирования, учитывающего биомеханические особенностей с учетом морфологии повреждения позвонков. В данной статье представлен клинический случай, демонстрирующий двухэтапное хирургическое лечение пациента с осложненным многоуровневым переломом ThXII- и LIV-позвонков, позволяющее в полном объеме реализовать как нейрохирургическую (декомпрессию спинного мозга и корешков), так и ортопедическую (восстановление оси позвоночника и его стабильности) задачи. Данное наблюдение представляет научный и практический интерес для разработки оптимальных стратегий лечения многоуровневых повреждений позвоночного столба. Цель – продемонстрировать целесообразность двухэтапного хирургического лечения пациента с осложненным нестабильным компрессионно-оскольчатым переломом тел ThXII- и LIV-позвонков (типа A4 по классификации AO Spine). Описание клинического случая. Информация о пациенте. Пациент А. 38 лет был доставлен в учреждение по месту жительства после падения с высоты примерно 10 м. В результате проведенного обследования диагностирован закрытый осложненный компрессионно-оскольчатый перелом тел ThXII- и LIV-позвонков (тип A4 по классификации AO Spine). На этапе травматологического центра I уровня была выполнена декомпрессивная ламинэктомия LIII–LIV-позвонков. На 6-е сутки с момента получения травмы был переведен в нейрохирургическое отделение Научно-исследовательского института травматологии, ортопедии и нейрохирургии (НИИТОН СГМУ). При поступлении пациент предъявлял жалобы на интенсивный болевой синдром в грудном и поясничном отделах позвоночника интенсивностью до 8 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), резко усиливающийся при попытке движений; нарушение движений и чувствительности в обеих нижних конечностях; нарушение функций тазовых органов. Результаты физикального осмотра. Объективно: положение пациента вынужденное, горизонтальное. Определялась кифотическая деформация в области грудопоясничного перехода с вершиной на уровне ThXII, болезненность при пальпации в проекции остистых отростков на уровне ThXI–ThXII и LIII–LIV-позвонков. В неврологическом статусе был отмечен синдром поражения спинного мозга на уровне поясничного утолщения в виде нижнего вялого парапареза до 2 баллов по шкале Medical Research Council (MRC), нарушения поверхностной чувствительности по спинально-проводниковому типу с двух сторон, расстройства мышечно-суставного чувства в обеих нижних конечностях, нарушения функции тазовых органов по типу задержки. Степень выраженности неврологических расстройств соответствовала классу В ASIA (American Spinal Injury Association) / Frankel. Индекс инвалидизации Освестри (Oswestry Disability Index – ODI) составлял 82%. Предварительный диагноз: «Закрытый осложненный компрессионно-оскольчатый перелом тел ThXII- и LIV-позвонков (тип A4 по классификации AO Spine) с деформацией передней и средней опорных колонн (по классификации F. Denis, 1983). Нижний вялый парапарез, нейрогенная дисфункция тазовых органов. Состояние после декомпрессивной ламинэктомии LIII–LIV-позвонков». Обоснование: диагноз установлен на основании данных анамнеза (падение с высоты), клинической картины (кифотическая деформация, неврологический дефицит) и результатов КТ. Временнáя шкала: Рис. 1. Хронология течения болезни: ключевые события Диагностическая оценка. По данным компьютерной томографии (КТ) грудного и поясничного отделов позвоночника (аппарат Siemens Somatom, Германия; выполнено в НИИТОН СГМУ) выявлено многоуровневое повреждение грудного и поясничного отделов позвоночника (рис. 2): компрессионно-оскольчатые переломы тел ThXII- и LIV-позвонков с деформацией передней и средней опорных колонн (по классификации F. Denis, 1983). а б Рис. 2. Компьютерные томограммы ThXI- (а) и LV-позвонков (б) пациента А. до операции. Компрессионно-оскольчатые переломы тел ThXII- и LIV-позвонков с деформацией передней и средней опорных колонн по классификации F. Denis (1983) Клинический диагноз. По результатам обследования подтвержден закрытый осложненный компрессионно-оскольчатый перелом тел ThXII- и LIV-позвонков (тип A4 по классификации AO Spine) с деформацией передней и средней опорных колонн (по классификации F. Denis, 1983). Дифференциальная диагностика. Учитывая четкий травматический анамнез и данные КТ, дифференциальный диагностический поиск был направлен на исключение нетравматических причин острой миелопатии и нестабильности (эпидуральная гематома, ишемическое повреждение спинного мозга, инфекционный спондилит/дисцит, первичные или метастатические опухоли). Наличие визуализированных костных фрагментов, деформации опорных колонн, данных о механизме травмы и интраоперационная ревизия полностью подтвердили травматический характер компрессии дурального мешка и нестабильности. Альтернативные этиологии были исключены на основании отсутствия лихорадочного синдрома, нормальных лабораторных маркеров воспаления и характерной КТ-картины оскольчатого перелома. Медицинские вмешательства. На основании клинико-анамнестических данных, выраженного болевого и неврологического дефицита, а также результатов КТ-визуализации принято решение о выполнении двухэтапного реконструктивно-стабилизирующего вмешательства в рамках одной хирургической сессии. Операцию проводили под общей анестезией с применением интраоперационного нейрофизиологического мониторинга (спонтанной электромиографии, моторных вызванных потенциалов) и рентгенологического контроля. Первым этапом в положении пациента на животе выполнены 2 линейных кожных разреза длиной приблизительно 10 см в проекции остистых отростков ThXI–LI- и LIII–LV-позвонков. После скелетирования задних опорных структур визуализирован разрыв над- и межостистой связок на уровне ThXII–LI-позвонков. Через точки входа по методике Рой-Камилла установлены моноаксиальные транспедикулярные винты в тела ThXI, LI, LIII, L V-позвонков. После укладки и моделирования титановых стержней за счет экстензии и дистракции осуществили коррекцию кифотической деформации и восстановление оптимальной оси позвоночника на уровне ThXI–LI- и LIII–LV-позвонков. Дополнительно был установлен поперечный коннектор на уровне LIV-позвонка. В ходе инструментальной коррекции и репозиции заинтересованных позвоночно-двигательных сегментов значимых изменений параметров интраоперационного нейромониторинга не зарегистрировано. Выполнен задний спондилодез с использованием остеоиндуктивного материала. Рана ушита послойно с установкой 2 активных дренажей. Вторым этапом в положении пациента на правом боку выполнена торакофренолюмботомия. Легкое колабировано и смещено к корню, диафрагма – книзу и медиально. Скелетированы тела ThXI–LI-позвонков со смежными дисками после лигирования, коагуляции и пересечения сегментарных сосудов. Выполнена дискэктомия ThXI–LI-позвонков, резекция тела ThXII-позвонка, осуществлена передняя декомпрессия спинного мозга. Под интраоперационным рентген-контролем выполнен передний спондилодез ThXI–LI-позвонков сетчатым эндофиксатором контейнерного типа с костной аутопластикой. Скелетированы тела LIII–LV-позвонков со смежными дисками. После лигирования, коагуляции и пересечения сегментарных сосудов произведена дискэктомия LIII–LV-позвонков, выполнена резекция тела LIV-позвонка, передняя декомпрессия дурального мешка. Под интраоперационным рентген-контролем выполнен вентральный спондилодез LIII–LV-позвонков сетчатым эндофиксатором контейнерного типа с костной аутопластикой. Левая плевральная полость и забрюшинное пространство дренированы активными дренажами, которые выведены через контрапертуры. Послойное ушивание послеоперационных ран. Ас. Наклейка. Рентген-контроль на операционном столе – положение металлоконструкций удовлетворительное. а б Рис. 3. Рентгенограммы грудного (а) и поясничного (б) отделов позвоночника пациента А. после выполнения II этапа хирургического лечения – вентрального спондилодеза на уровне ThXI–LI- и LIII–LV-позвонков Динамика и исходы. В течение 6 мес послеоперационного периода пациенту осуществляли комплексную реабилитацию, включавшую курсы физиотерапии, лечебной физкультуры и нейростимуляции. Через 3 мес после хирургического лечения отмечено снижение болевого синдрома: интенсивность боли по ВАШ снизилась до 3 баллов, что позволило отказаться от назначения системных анальгетиков. Пациент активизирован, передвигается самостоятельно с дополнительной опорой (тростью). В неврологическом статусе также отмечена положительная динамика: увеличение силы мышц нижних конечностей до 3 баллов по шкале MRC, восстановление функции тазовых органов. Указанные изменения соответствуют функциональному классу С по шкале ASIA. Показатель ODI снизился с 82 до 42%. По данным динамического интраскопического контроля металлоконструкции сохраняют стабильное положение, ось позвоночника восстановлена, признаков деформации позвоночного канала на уровне повреждения не выявлено. Через 6 мес после операции мышечная сила в нижних конечностях увеличилась до 4 баллов по шкале MRC, что соответствует переходу в функциональный класс D по шкале ASIA. Отмечено снижение показателя ODI до 18%, что демонстрирует переход от состояния тяжелой степени инвалидизации к минимальным функциональным ограничениям. Динамика основных показателей представлена в таблице. Динамика функциональных и неврологических показателей пациента А. Параметр Операционный период до вмешательства через 3 мес через 6 мес ВАШ, балл 8 3 2 ASIA C D ODI, % 82 42 18 Сила мышц (MRC), балл 2 3 4 Функция тазовых органов Нарушена Восстановлена На фоне продолженной реабилитационной программы через 6 мес после операции пациент полностью вернулся к своей прежней профессиональной деятельности с минимальными ограничениями в повседневной жизни и объеме выполняемых работ. Обсуждение. Представленное клиническое наблюдение демонстрирует случай осложненного многоуровневого повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника. Продемонстрированная хирургическая стратегия, основанная на двухэтапном хирургическом вмешательстве, которое выполнено из дорзального и вентрального доступов в одну хирургическую сессию, позволила достичь ключевых целей лечения: реформации позвоночного канала на уровне повреждений позвонков, радикальной декомпрессии невральных структур и формирования циркулярного металлоостеосинтеза, что полностью соответствует современной концепции единого нейроортопедического подхода [7–9]. Решение о двухэтапном вмешательстве в данном случае обусловлено совокупностью факторов. Во-первых, наличие многоуровневых переломов A4 по классификации АO/Spine с повреждением 3 опорных колонн по классификации F. Denis (1983) и дислокацией костных фрагментов в просвет позвоночного канала диктовало необходимость к реализации как ортопедических, так и нейрохирургических принципов вмешательства [4, 8]. Во-вторых, первично выполненная декомпрессивная ламинэктомия на уровне LIII–LIV-позвонков без металлофиксации могла потенцировать ятрогенную нестабильность, что требовало первоочередного восстановления задней опорной колонны. Стратегия, предполагающая начальную заднюю инструментальную стабилизацию с последующей радикальной передней лекомпрессивно-стабилизирующей реконструкцией, может считаться оптимальной для достижения прочного межтелового спондилодеза [6, 9, 13]. Хирургическое вмешательство, выполненное из дорзального доступа, позволило осуществить коррекцию кифотической деформации позвоночника и осуществить реформацию позвоночного канала за счет выполнения внутреннего репозиционно-стабилизирующего транспедикулярного остеосинтеза на уровне ThXI–LI- и LIII–LV-позвонков [7, 16]. Установка поперечного коннектора на уровне LIV-позвонка была направлена на увеличение торсионной жесткости конструкции, что особенно важно при переломах в зоне физиологического лордоза [7]. Хирургическое вмешательство, выполненное из вентрального доступа, обеспечило не только адекватную декомпрессию позвоночного канала: выполнение вентрального бисегментарного спондилодеза эндопротезами тел позвонков контейнерного типа с костной аутопластикой создало предпосылки для формирования полноценного костно-металлического блока в корригированном положении. Это обеспечило восстановление анатомической оси грудного и поясничного отделов позвоночника с созданием трехколонной его стабильности [10, 13, 14]. Радикально выполненная вентральная декомпрессия привела к реэкспансии дурального мешка, устранению сдавления спинного мозга и корешков конского хвоста на заинтересованных уровнях, что привело к быстрому регрессу неврологического дефицита в ближайший послеоперационный период. Заключение. Представленный клинический случай подтверждает эффективность и безопасность стратегии двухэтапного комбинированного хирургического лечения при многоуровневом повреждении грудного и поясничного отделов позвоночника. Примененная тактика (задняя сегментарная стабилизация, двухуровневая корпорэктомия, передняя реконструкция имплантатами контейнерного типа) обеспечила адекватную декомпрессию дурального мешка на уровне пораженных позвоночно-двигательных сегментов, восстановление биомеханической стабильности позвоночника и привело к позитивным ближайшим функциональным результатам. Полученные данные демонстрирует важность концепции единого нейроортопедического подхода при лечении пациентов с нестабильными осложненными повреждениями позвоночника. Прогноз для пациента. С учетом клинического течения, достигнутых результатов и отсутствия осложнений в ранний послеоперационный период прогноз для пациента А. 38 лет в отношении жизни, трудовой деятельности и функционального восстановления благоприятный.

Литература:
1. Krismann O, Rauschmann M, Sellei R, et al. Operative results of AO A3 and A4 traumatic injuries in the thoracic and lumbar spine. A multicenter surveillance study of 4230 patients from the German Spine Registry (DWG-Register). J Neurosurg Sci. 2023;67(5):543-9. DOI:10.23736/S0390-5616.21.05555-7
2. Parmar V, Bond E, Page PS, Josiah DT. Radiograph-ic outcomes following various treatment options of thoraco-lumbar burst fractures. Int J Spine Surg. 2023;17(2):174-8. DOI:10.14444/8427
3. Azizi A, Azizzadeh A, Tavakoli Y, et al. Thoracolumbar fracture and spinal cord injury in blunt trauma: a systematic review, meta-analysis, and meta-regression. Neurosurg Rev. 2024;47(1):333. DOI:10.1007/s10143-024-02553-3
4. Jug M, Komadina R, Wendt K, et al. Thoracolumbar spinal cord injury: Management, techniques, timing. Eur J Trauma Emerg Surg. 2024;50(5):1969-75. DOI:10.1007/s00068-024-02595-8
5. de Almeida Prado RM, de Almeida Prado JLM, Ya-mada AF, et al. Spine trauma: Radiological approach and new concepts. Skeletal Radiol. 2021;50(6):1065-79. DOI:10.1007/ s00256-020-03668-6
6. Рерих В.В., Борзых К.О. Посттравматические деформации грудного и поясничного отделов позвоночника у пациентов в позднем периоде позвоночно-спинномозговой травмы после ранее проведенных оперативных вмешательств. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2015;12(4):657-60. URL: https:// applied-research.ru/ru/article/view?id=7998 (дата обращения: 31.03.2026).
7. Greiner-Perth AK, Wilke HJ, Liebsch C. Which spinal fxation technique achieves which degree of stability after tho-racolumbar trauma? A systematic quantitative review. Spine J. 2025;25(3):515-67. DOI:10.1016/j.spinee.2024.10.017
8. Liebsch C, Wilke HJ. Which traumatic spinal injury creates which degree of instability? A systematic quantitative review. Spine J. 2022;22(1):136-56. DOI:10.1016/j.spinee.2021.06.004
9. Anania CD, Bono BC, Tropeano M, et al. Single-stage posterior transpedicular corpectomy and 360-degree reconstruction for thoracic and lumbar burst fractures: Technical nuances and outcomes. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg. 2023;84(5):489-97. DOI:10.1055/s-0042-1743515
10. Terai H, Takahashi S, Yasuda H, et al. Diferences in surgical outcome after anterior corpectomy and reconstruction with an expandable cage with rectangular footplates between thora-columbar and lumbar osteoporotic vertebral fracture. N Am Spine Soc J. 2021;6:100071. DOI:10.1016/j.xnsj.2021.100071
11. Sowa D, Guzik G, Bronisz M, et al. Functional and surgical outcomes of corpectomy in patients with unstable spinal fractures. Ortop Traumatol Rehabil. 2023;25(2):61-71. DOI:10.5604/01.3001.0053.6159
12. Mkochi VL, Sharma H, Gonzalez AG; et al. Posterior Fixation and Fusion (PFF) versus Combined Anterior and Posterior Fixation and Fusion (CAPFF) for type B and C thoracolumbar spine injuries: A systematic review and meta-analysis. J Orthop Surg Res. 2025;20(1):453. DOI:10.1186/s13018-025-05874-1
13. Guiroy A, Thomas JA, Bodon G, et al. Single-position transpsoas corpectomy and posterior instrumentation in the tho-racolumbar spine for diferent clinical scenarios. Oper Neurosurg. 2023;24(3):310-7. DOI:10.1227/ons.0000000000000523
14. Hu B, Wang L, Song Y, et al. Long-term outcomes of the nano-hydroxyapatite/polyamide-66 cage versus the titanium mesh cage for anterior reconstruction of thoracic and lumbar corpectomy: A retrospective study with at least 7 years of follow-up. J Orthop Surg Res. 2023;18(1):482. DOI:10.1186/s13018-023-03951-x
15. Richter PH, Gebhard F. Einsatz von Navigation in der Traumatologie an der Wirbelsäule [Application of navigation in the fractured spine]. Oper Orthop Traumatol. 2023;35(1):29-36. (In Germ.). DOI:10.1007/s00064-022-00790-7
16. Борзых К.О., Рерих В.В. Хирургическое лечение посттравматических кифозов поясничного отдела позвоночника: компенсаторные изменения и динамика показателей сагиттального баланса. Хирургия позвоночника. 2024;21(4):34-45. DOI:10.14531/ss2024.4.34-45