Острота зрения и анатомические исходы витрэктомии по поводу посттравматического эндофтальмита: анализ факторов прогноза (обзор)

Введение. Посттравматический эндофтальмит (ПТЭ) – тяжелое гнойное воспаление внутренних оболочек глазного яблока, возникающее вследствие проникающего ранения. Наряду с послеоперационным и постинъекционным эндофтальмитом [1–5] посттравматическая форма отличается наиболее тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом. Несмотря на совершенствование хирургических техник и антибактериальной терапии, частота ПТЭ остается высокой, варьируя от 3,3 до 17% среди всех открытых травм глаза [6, 7]. Среди всех случаев эндофтальмита травматическая форма составляет 48–50% [8], что подчеркивает актуальность проблемы. Стандартом лечения является витрэктомия в комбинации с интравитреальным и системным введением антибиотиков [9, 10]. Однако результаты лечения значительно различаются в зависимости от сроков вмешательства, размера и локализации раны, наличия внутриглазного инородного тела (ВГИТ), исходной остроты зрения, возраста пациента и ряда других факторов [11–15]. Вместе с хирургическим лечением активно изучаются возможности медикаментозной профилактики, в том числе с использованием азитромицина [16]. Цель – определить ключевые факторы прогноза функциональных и анатомических исходов витрэктомии при ПТЭ. Методика написания обзора. Исследование выполнено в соответствии с рекомендациями PRISMA (Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses – «Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов»). Поиск публикаций проводили в базах PubMed, Scopus, eLibrary и Киберленинка за период 2016–2026 гг. (глубина поиска составила 10 лет, за исключением одной более ранней проанализированной работы 2008 г., включенной в систематическую таблицу). Ключевые запросы были следующими: "post‑traumatic endophthalmitis", "vitrectomy", "visual outcomes", "prognostic factors", "retinal detachment", "intraocular foreign body" (и их русскоязычные аналоги). Критерии включения: оригинальные ретро- и проспективные когортные исследования, содержащие количественный анализ исходов витрэктомии при ПТЭ. Критерии исключения: описания отдельных клинических случаев, обзоры литературы, исследования, фокусирующиеся исключительно на послеоперационном эндофтальмите. Процесс отбора представлен в соответствии с блок‑схемой PRISMA (рисунок). Отбор статей для обзора в соответствии с PRISMA-методологией Результаты обзора и его обсуждения. Частота и этиология ПТЭ. Частота ПТЭ среди проникающих ранений глаза, по данным разных исследований, колеблется от 2% до 54% [17]. В крупных сериях она составляет примерно 8,6% [7]. При наличии ВГИТ частота эндофтальмита возрастает до 13–35%, достигая 45% в случаях с металлическими инородными телами [6, 17]. Подавляющее большинство пациентов с ПТЭ – мужчины (93–95%) трудоспособного возраста (средний возраст 43–44 года) [6, 8]. Частота ПТЭ достигает пика в первые 1–7 дней после травмы, причем у 23,8% пациентов он развивается уже в 1-е сутки, а у 73,8% – в период от 2 до 7 дней [6]. Ведущими возбудителями служат коагулазонегативные стафилококки, на долю которых приходится до 43% положительных посевов, а также Staphylococcus aureus (28,4%) и грамотрицательная флора (22,8%) [17, 18]. Современные молекулярно-генетические методы, такие как нанопоровое секвенирование, позволяют значительно сократить время идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам, что может улучшить прогноз [19]. Функциональные и анатомические исходы. Витрэктомия при ПТЭ приводит к улучшению остроты зрения в 80% случаев (95% доверительный интервал – ДИ 63–90%), при этом амбулаторное зрение (≥20/200) достигается только в 33% случаев (95% ДИ 23–45%) [6]. В крупном ретроспективном исследовании 2017 г. T. Jiang и соавт. из 121 пациента с ПТЭ (все подверглись витрэктомии) улучшение корригированной остроты зрения после операции отмечено у 113 (93,4%), а острота лучше счета пальцев достигнута у 60% пациентов [8]. По данным 11‑летнего ретроспективного анализа 2023 г. M.C. Hapca и соавт., после витрэктомии 47,05% пациентов достигли конечной остроты зрения ≥0,1 [6]. В другом исследовании конечная острота зрения ≥20/200 получена в 45,4% случаев [14]. В работе 2023 г. J. Yu и соавт. улучшение зрения при тяжелом ПТЭ зафиксировано у 87,6% пациентов [10]. Средняя дооперационная острота зрения (logMAR) при ПТЭ составляет 2,29, а послеоперационная (через 3–6 мес) улучшается до 1,10 [10]. При тяжелых ПТЭ без витрэктомии частота сохранения полезного зрения (≥0,01) не превышает 50%, в то время как при своевременной витрэктомии этот показатель достигает 80% [18]. Анатомическая сохранность глаза после ПТЭ при своевременной витрэктомии достигает 75–90%, частота энуклеации составляет 10–25% [6]. У детей с применением силиконовой тампонады анатомическое прилегание сетчатки достигает 92,5% [11], однако функциональные результаты у детей остаются хуже, чем у взрослых: конечная острота ≥20/200 отмечена только у 22,7–38,3% [12]. Основной причиной анатомической несостоятельности служит прогрессирующая отслойка сетчатки, частота которой при ПТЭ варьирует от 20 до 40% [6]. Тампонада силиконом не является независимым предиктором улучшения зрения, но ее применение целесообразно при значительных дефектах сетчатки, угрожающих рецидивом отслойки [6]. При наличии выраженного помутнения роговицы, затрудняющего визуализацию заднего отрезка, альтернативой может служить эндоскопически ассистированная витрэктомия, позволяющая добиться анатомического успеха даже в тяжелых случаях [20]. Прогностические факторы. Наибольшее значение для прогноза при ПТЭ имеет своевременность хирургического вмешательства. Витрэктомия, выполненная в первые 24–48 ч от момента травмы или от начала симптомов эндофтальмита, существенно увеличивает шансы на благоприятный исход [6, 8]. Раннее удаление инфицированного стекловидного тела, удаление гнойных мембран и инородных тел снижает бактериальную нагрузку, улучшает проникновение антибиотиков и предотвращает развитие отслойки сетчатки. Многие авторы признают, что витрэктомия в первые 24 ч от момента травмы ассоциируется с достоверно лучшими функциональными результатами [8, 13, 21, 22]. ВГИТ является одним из наиболее значимых отрицательных прогностических факторов при ПТЭ. С ним связано не только более тяжелое течение инфекции, но и более высокая частота механического повреждения сетчатки, что ведет к отслойке и пролиферативной витреоретинопатии. Наличие ВГИТ служит независимым предиктором неблагоприятного прогноза (отношение шансов – ОШ для плохого исхода – 4,62) [14, 15]. Аналогичное влияние оказывает большой размер раны (≥3 мм) [6]. Исходная острота зрения выше светоощущения увеличивает вероятность благоприятного результата (96% против 42%) [8, 15]. Эти же закономерности в 2019 г. подтверждены X. Lu и соавт., которые показали, что ВГИТ и низкая исходная острота зрения являются ведущими факторами риска неблагоприятного исхода [15]. Не менее важным фактором является размер раны: при длине раны менее 10 мм благоприятный исход наблюдается в 96% случаев, при длине 10 мм и более – только в 63% (p<0,001) [8]. Этот фактор тесно связан с исходной тяжестью травмы и служит маркером вероятности присутствия ВГИТ и отслойки сетчатки. Важно подчеркнуть: даже при наличии благоприятных прогностических факторов (раннее лечение, исходная острота выше светоощущения, малый размер раны) функциональный результат уровня «амбулаторное зрение» (≥20/200) достигается только у ⅓ пациентов [6], что объясняется необратимыми повреждениями нейросенсорной сетчатки в острый период воспаления. Использование силиконовой тампонады не является самостоятельным фактором улучшения зрения, но рекомендуется при значительной отслойке сетчатки [6]; по данным 2017 г. W. Jin и соавт., при ее применении у детей анатомическое прилегание сетчатки достигается в 92,5% случаев [11]. Более детальный анализ предикторов неблагоприятного исхода (конечная острота зрения <0,1) выявил следующие факторы [8]: разрыв задней капсулы хрусталика (ОШ 11,5; 95% ДИ 8,4–15,7; p<0,001), наличие у пациента: сахарного диабета (ОШ 3,8; p<0,001); псевдоэксфолиативного синдрома (ОШ 2,4; p<0,001). Приоритет ранней витрэктомии (≤24 ч) подтверждается всеми анализируемыми работами: быстрое удаление инфицированного стекловидного тела и ВГИТ уменьшает бактериальную нагрузку, улучшает пенетрацию антибиотиков и предотвращает тракционную отслойку сетчатки [6, 8]. ВГИТ остается наиболее значимым отрицательным прогностическим фактором из‑за сочетанного инфекционного и механического повреждений (что ведет к отслойке и пролиферативной витреоретинопатии); X. Lu и соавт. также показали, что ВГИТ и низкая исходная острота зрения независимо связаны с неблагоприятным исходом [15]. Размер раны также является значимым фактором: при длине раны менее 10 мм благоприятный исход наблюдается в 96% случаев, при длине 10 мм и более – только в 63% случаев (p<0,001), его следует рассматривать, скорее, как маркер вероятности присутствия ВГИТ и отслойки сетчатки [6, 7]. Силиконовая тампонада широко применяется при ПТЭ для профилактики рецидива отслойки сетчатки и длительной тампонады. Однако, по данным ретроспективного когортного исследования, использование силикона не является независимым фактором улучшения остроты зрения (p=0,027). Этот эффект опосредован: силикон не улучшает зрение сам по себе, но, стабилизируя сетчатку, создает условия для ее анатомической сохранности, что косвенно влияет на функциональный исход в отдаленный период [6]. Более низкая эффективность витрэктомии у детей (доля пациентов с улучшением остроты зрения у взрослых (≥18 лет) составила 91%, тогда как у детей и подростков (<18 лет) – только 65%; p<0,01) объясняется агрессивным течением воспаления и склонностью к быстрой пролиферации [6, 12]. Основные характеристики и результаты ключевых включенных исследований обобщены в сводной таблице. Исходы травматических эндофтальмитов Библиографический источник Количество случаев Длительность наблюдения Клинические характеристики Исходы Jiang T, Jiang J, Wang R, et al. Visual outcomes and prognostic factors after pars plana vitrectomy for traumatic endophthalmitis. Китай, 2017 [8] 121 глаз (первичная витрэктомия выполнена во всех случаях) Не указана ПТЭ после открытой травмы; возраст от 6 до 71 года (средний возраст – 44,2±5,9 года) Хороший прогноз ассоциирован с лечением в первые 12 ч (98% vs 40%; p<0.001), витрэктомией в первые 24 часа (98% vs 62%; p<0,001), длиной раны <10 мм (96% vs 63%; p<0,001) и исходной остротой > светоощущения (96% vs 42%; p<0,001) Hapca MC, Muntean GA, Drăgan IAN, et al. Visual outcomes and prognostic factors of traumatic endophthalmitis treated by pars plana vitrectomy: 11 years retrospective analysis. Румыния, 2023 [6] 34 глаза ≥12 мес Одиннадцатилетний ретроспективный анализ 34 пациентов (средний возраст – 43,6±16,5 года, 94,1% мужчин). Частота эндофтальмита при открытых травмах – 29,8% Конечная острота ≥0,1 у 47,05%. Плохой исход (острота <0,1) ассоциирован с размером раны ≥3 мм (p=0,02), наличием ВГИТ (p=0,016) и развитием отслойки сетчатки (p=0,0). Chaudhry IA, Shamsi FA, Al‑Harthi E, et al. Incidence and visual outcome of endophthalmitis associated with intraocular foreign bodies. Саудовская Аравия, 2008 [14] 44 глаза (с ВГИТ и эндофтальмитом) 24,8 мес Ретроспективный обзор 589 пациентов (90,3% мужчин) с проникающей травмой и ретинированным ВГИТ за 22 года. ПТЭ развился у 44 глаз (7,5%) Острота улучшилась у 47,7%, ухудшилась – у 38,7% (22,7% – полная слепота). 45,4% достигли остроты ≥20/200. Благоприятный исход связан с хорошей исходной остротой, ранним удалением ВГИТ (≤24 ч) и витрэктомией Lu X, Xia H, Jin C, et al. Prognostic factors for visual outcome after vitrectomy for traumatic endophthalmitis. Китай, 2019 [15] 98 глаз (57 с витрэктомией) ≥6 мес ПТЭ, анализ предикторов В многофакторном анализе независимыми факторами плохого исхода были низкая исходная острота, наличие ВГИТ и количество интравитреальных инъекций. Группа с силиконовой тампонадой требовала меньше повторных инъекций Yu J, Chen X, Zhou Y, et al. Visual outcomes and prognostic factors after vitrectomy for severe post‑traumatic endophthalmitis. Китай, 2023 [10] 121 глаз ≥12 мес Тяжелый ПТЭ (острота ≤ светоощущения) logMAR острота улучшилась с 4,03±0,18 до 1,75±1,41 (p<0,001). Улучшение отмечено у 87,6%. Инфекция подавлена во всех глазах, у 49,6% – силиконовая тампонада. Прогностические факторы: стрептококки (ОШ 6,68), грибы (ОШ 15,23) и смешанная инфекция (ОШ 6,67) связаны с числом операций. Частота рецидива отслойки сетчатки при тампонаде силиконом – 4,96% Jin W, Xu Y, Wang W, et al. Efficacy and safety of 23‑gauge vitrectomy with silicone oil tamponade for pediatric traumatic endophthalmitis. Китай, 2017 [11] 107 глаз (дети) 13,31±3,15 мес Дети (<15 лет) с ПТЭ. 23G-витрэктомия + силикон (средний возраст – 7,84±2,31 года). Витрэктомия через плоскую часть цилиарного тела, силиконовая тампонада Анатомическое прилегание сетчатки достигнуто в 99 из 107 глаз (92,52%). Прогностические факторы: острота зрения после операции была лучше, чем предсказывала шкала OTS (opportunity to see — «возможность увидеть») Zhou YL, Wang YX, Yao TT, et al. Traumatic endophthalmitis and the outcome after vitrectomy in young children. Китай, 2020 [12] 22 глаза (дети раннего возраста) ≥6 мес ПТЭ у детей младшего возраста Острота ≥20/200 у 22,7% пациентов. Показано, что детский ПТЭ протекает тяжелее, требует более сложных операций, а итоговая острота зрения часто остается низкой Yu YZ, Jian LL, Chen WX, et al. Endoscopy-assisted vitrectomy for severe ocular penetrating trauma with corneal opacity. Китай, 2024 [20] 21 глаз 24–36 мес Тяжелая проникающая травма глаза с помутнением роговицы; все глаза перенесли не менее 3 операций: I этап – ушивание раны (100%), экстракция хрусталика (76,2%), передняя витрэктомия (14,3%); II этап (EAV) – склеральное пломбирование (28,6%), пилинг мембран (47,6%), лазеркоагуляция сетчатки (100%) и тампонада силиконовым маслом (100%); III этап – удаление силикона (52,4%), лазеркоагуляция (52,4%), проникающая кератопластика (28,6%) Почти во всех глазах отмечено улучшение наилучшей корригированной остроты зрения (BCVA) и внутриглазного давления; осложнения: глаукома (1 глаз), хроническая гипотония (1 глаз), лентовидная кератопатия (3 глаза) Абакаров С.А., Кузнецов Е.Н., Лоскутов И.А. Ранняя витрэктомия у пациентов с посттравматическим эндофтальмитом. Россия, 2023 [13] 24 глаза Периоперационный период Ретроспективный анализ ранней витрэктомии при ПТЭ Улучшение или стабилизация зрения – у 56,5%. Прогностические факторы: положительный результат при витрэктомии в первые 24 ч после появления гноя (гипопиона) Абакаров С.А., Лоскутов И.А. Клинические особенности проникающих ранений глаза с инородным телом, осложненных эндофтальмитом. Россия, 2024 [18] 24 глаза Периоперационный период Клинические особенности ПТЭ с ВГИТ Выявлены факторы риска неблагоприятного исхода. Прогностические факторы: возраст, наличие сочетанной патологии, локализация инородного тела Ma J, Yu Y, Zhong Y, Mao X, Fang X. Outcomes and prognostic factors of posttraumatic endophthalmitis: A three-year retrospective study. Китай, 2021 [21] 42 глаза 12,7±6,4 мес Ретроспективный анализ пациентов с ПТЭ, подвергшихся витрэктомии Улучшение остроты зрения у 59,5%; амбулаторное зрение (≥20/200) – у 33,3%; энуклеация – 11,9%; независимые неблагоприятные предикторы: наличие ВГИТ и отсроченное хирургическое лечение (>3 дней) Li S, Song X, Wang X, et al. Clinical analysis of 101 cases of infectious endophthalmitis. Китай, 2025 [22] 101 глаз Не указана Инфекционный эндофтальмит, включая ПТЭ Оценка исходов и прогностических факторов Заключение. Витрэктомия является «золотым стандартом» хирургического лечения ПТЭ. Раннее вмешательство (в первые 24–48 ч от момента травмы или появления симптомов), адекватная антибактериальная терапия и радикальное удаление инородных тел и гнойных мембран позволяют достичь хороших функциональных и анатомических результатов у большинства пациентов. Ключевыми независимыми прогностическими факторами исходов являются своевременность лечения, размер раны, исходная острота зрения, наличие ВГИТ и возраст пациента. У взрослых прогноз более благоприятен, чем у детей. Несмотря на высокий потенциал восстановления зрения, амбулаторные показатели (острота зрения ≥20/200) достигаются только у ⅓ пациентов с ПТЭ, что требует дальнейшего совершенствования алгоритмов лечения, включая унификацию показаний к ранней витрэктомии и послеоперационной реабилитации.

Литература:
1. Friling E, Lundström M, Stenevi U, et al. Six-year incidence of endophthalmitis after cataract surgery: Swedish national study. J Cataract Refract Surg. 2022;48(10):1148-53. DOI:10.1016/j.jcrs.2012.10.037
2. McCannel CA. Meta-analysis of endophthalmitis after in-travitreal injection of anti-vascular endothelial growth factor agents: causative organisms and possible prevention strategies. Retina. 2011;31(4):654-61. DOI:10.1097/IAE.0b013e31820a67e4
3. Patel SN, Gangaputra S, Sternberg P Jr, Kim SJ. Prophylaxis measures for postinjection endophthalmi-tis. Surv Ophthalmol. 2020;65(4):408-20. DOI:10.1016/j. survophthal.2019.12.005
4. Uner OE, Lee D, Horesh R, et al. Lowering the incidence of endophthalmitis following intravitreal anti-VEGF injection: An analysis of aseptic protocol adjustment. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2023;54(9):520-5. DOI:10.3928/23258160-20230808-01
5. Schwartz SG, Flynn HW Jr. Endophthalmitis associated with intravitreal anti-vascular endothelial growth factor injections. Curr Ophthalmol Rep. 2014;2(1):1-5. DOI:10.1007/s40135-013-0033-1
6. Hapca MC, Muntean GA, Drăgan IAN, et al. Visual outcomes and prognostic factors of traumatic endophthalmitis treated by pars plana vitrectomy: 11 years retrospective analysis. J Clin Med. 2023;12(2):502. DOI:10.3390/jcm12020502
7. Zhuang X, Fu B, Dong J, et al. Three-year epidemio-logical analysis of penetrating ocular traumatic endophthalmi-tis. Medicine (Baltimore). 2024;103(27):e38308. DOI:10.1097/MD.0000000000038308
8. Jiang T, Jiang J, Wang R, et al. Visual outcomes and prognostic factors after pars plana vitrectomy for traumatic endophthalmitis. Biomed Res Int. 2017;2017:5851318. DOI:10.1155/2017/5851318
9. Loskutov IA, Abakarov SA. Endophthalmitis: a guide for physicians. Moscow: GEOTAR-Media, 2026; 96 p. (In Russ.) Лоскутов И.А., Абакаров С.А. Эндофтальмит: руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2026; 96 с.
10. Yu J, Chen X, Zhou Y, et al. Visual outcomes and prognostic factors after vitrectomy for severe post-traumatic endophthalmitis. Retina. 2023;43(10):1785-91. DOI:10.1097/IAE.0000000000003887
11. Jin W, Xu Y, Wang W, et al. Efcacy and safety of 23-gauge vitrectomy with silicone oil tamponade for pediatric traumatic endophthalmitis. Curr Eye Res. 2017;42(10):1379-84. DOI:10.1080/02713683.2017.1297460
12. Zhou YL, Wang YX, Yao TT, et al. Traumatic endophthal-mitis and the outcome after vitrectomy in young children. Int J Ophthalmol. 2020;13(3):406-11. DOI:10.18240/ijo.2020.03.06
13. Абакаров С.А., Кузнецов Е.Н., Лоскутов И.А. Ранняя витрэктомия у пациентов с посттравматическим эндофтальмитом. Эффективная фармакотерапия. 2023;19(46):24-7. DOI:10.33978/2307-3586-2023-19-46-24-27
14. Chaudhry IA, Shamsi FA, Al-Harthi E, et al. Incidence and visual outcome of endophthalmitis associated with intraocular foreign bodies. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2008;246(2):181-6. DOI:10.1007/s00417-007-0586-5
15. Lu X, Xia H, Jin C, et al. Prognostic factors for visual outcome after vitrectomy for traumatic endophthalmitis. Sci Rep. 2019;9:14999. DOI:10.1038/s41598-019-49117-w
16. Абакаров С.А., Лоскутов И.А., Азимов А.С., Гурбанова Г.М. Профилактическое применение азитромицина для предупреждения посттравматического эндофтальмита. The EYE. 2025;27(2):125-32. DOI:10.33791/2222-4408-2025-2-125-132
17. Gentile RC, Shukla S, Shah M, et al. Microbiological spectrum and antibiotic sensitivity in endophthalmitis: A 25-year review. Ophthalmology. 2014;121(8):1634-42. DOI:10.1016/j. ophtha.2014.02.001
18. Абакаров С.А., Лоскутов И.А. Клинические особенности проникающих ранений глаза с инородным телом, осложненных эндофтальмитом. Офтальмология. 2024;21(1):74-81. DOI:10.18008/1816-5095-2024-1-74-81
19. Кузнецов Е.Н., Абакаров С.А., Лоскутов И.А. Нанопоровое секвенирование – новый подход к диагностике и лечению эндофтальмита: обзор современных исследований. Эффективная фармакотерапия. 2024;20(47):47-53. DOI:10.33978/2307-3586-2024-20-47-47-53
20. Yu YZ, Jian LL, Chen WX, et al. Endoscopy-assisted vitrectomy for severe ocular penetrating trauma with corneal opacity. Int J Ophthalmol. 2024;17(12):2256-64. DOI:10.18240/ ijo.2024.12.14
21. Ma J, Yu Y, Zhong Y, et al. Outcomes and prognostic factors of posttraumatic endophthalmitis: A three-year retrospective study. J Ophthalmol. 2021;2021:5526998. DOI:10.1155/2021/5526998
22. Li S, Song X, Wang X, et al. Clinical analysis of 101 cases of infectious endophthalmitis. Medicine (Baltimore). 2025;104(6):e40048. DOI:10.1097/MD.0000000000040048