Эндоскопическая морфология структур гастроэзофагеального перехода в типовом аспекте

Введение. Гастроэзофагеальный переход – переходная зона желудочно-кишечного тракта, выполняющая изолирующую и антирефлюксную функции [1]. При эндоскопическом исследовании эта зона определяется на протяжении 1 см от дистального конца палисадных сосудов, являющихся продольными венами слизистой оболочки пищевода, визуализируемых в дистальном отделе пищевода, или проксимального конца желудочных складок [2]. Структуры, образующие эту область, в норме препятствуют ретроградному поступлению содержимого желудка в пищевод, известному как гастроэзофагеальный рефлюкс. К числу структур, образующих данную область и поддерживающих состоятельность ее антирефлюксного механизма, относят мышечные оболочки абдоминального отдела пищевода и кардиального отдела желудка, ножки диафрагмы, диафрагмально-пищеводную связку, угол кардиальной вырезки (угол Гиса), образованный левой стенкой пищевода и кардиальным отделом желудка, и выраженная складка слизистой (складка А.П. Губарева) в области кардиальной вырезки желудка, выполняющая вентильную роль [3]. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – заболевание, вызванное забросом кислого рефлюктата в дистальный отдел пищевода. Данная патология встречается более чем у 11% всех пациентов и демонстрирует тенденцию к постоянному росту числа случаев [4]. Клиническую манифестацию ГЭРБ в настоящее время связывают с морфологической и функциональной недостаточностью структур, образующих гастроэзофагеальный переход [5]. Многим морфологическим образования присущи типовые особенности строения, способные указывать на возможные предпосылки к развитию того или иного заболевания. Типовые особенности строения структур гастроэзофагеального перехода могут представлять интерес как для морфологов, так и для клиницистов, занимающихся лечением пациентов с ГЭРБ и другой патологией этой зоны, позволяя им индивидуализировать подход к ведению таких больных. Цель – выявить особенности типовой морфологии структур гастроэзофагеального перехода. Материал и методы. Проведен анализ данных 75 пациентов без патологии пищевода и желудка, проходивших видеоэндоскопическое исследование на базе клиники ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, в возрасте от 18 до 72 лет (средний – 63,2±11,9 года). Из них 45 (60%) женщин и 30 (40%) мужчин. Всем пациентам выполняли стандартные антропометрические измерения, по данным которых рассчитывались интегративные показатели – относительная длина туловища (ОДТ) и поперечный индекс живота (ПИЖ). В зависимости от ОДТ обследуемые были разделены на 3 типа телосложения по методике В.Н. Шевкуненко: мезоморфный (ОДТ – от 28,5 до 31,5), брахиморфный (ОДТ – более 31,5) и долихоморфный тип (ОДТ – менее 28,5). В зависимости от ПИЖ обследуемые были распределены на 3 типа формы живота по методике В.М. Жукова: овоидная (ПИЖ – от 97,5 до 102,5), расширяющаяся вверх (ПИЖ – более 102,5), расширяющаяся вниз (ПИЖ – менее 97,5). Видеоэндоскопические исследования проводили c использованием видеогастроскопа SonoScape EG-500 (SonoScape Medical Corporation, Китай). При видеоэндоскопии оценивали следующие параметры: формы кардиального отверстия и его диаметр (мм), наибольшие размеры складки слизистой оболочки в области соединения левой стенки пищевода и дна желудка, выполняющей вентильную роль (складка или клапан Губарева) в передне-заднем и краниокаудальном направлениях (мм). Для статистической обработки использовали программную среду таблиц Microsoft Excel (Microsoft, США) и IBM SPSS Statistics (IBM, США). При проверке полученных данных на нормальность распределения с использованием одновыборочного критерия χ2 (для категориальных переменных) и критерия Колмогорова – Смирнова (для количественных переменных) удалось установить, что данные выборки не подчиняются закону нормального распределения. При дальнейшем анализе оценивали среднее арифметическое значение (М) со стандартным отклонением, медианы (Ме) с межквартильным размахом (IQR), для сравнения применяли критерий Краскела – Уоллиса (различия считали значимыми при p<0,05). Результаты. 39 (52,0%) пациентов соответствовали мезоморфному типу телосложения, долихоморфному – 15 (20,0%) и брахиморфному – 21 (28,0%); 40 (53,3%) исследуемых лиц имели овоидную форму живота, расширяющуюся вверх – 20 (26,7%) и расширяющуюся вниз – 15 (20%). Различные варианты кардиального отверстия были сгруппированы в несколько типовых форм. В сомкнутом состоянии данное отверстие визуализировалось в щелевидной (45,6%), овальной (28,7%) и круглой (25,7%) формах. Раскрытому состоянию отверстия в норме были присущи овальная (59,8%) и круглая (40,2%) формы. Между типами телосложения и формами кардиального отверстия выявлена статистически значимая связь, связи с формами живота не обнаружено. У обследуемых мезо- и долихоморфного типов телосложения щелевидная форма кардиального отверстия в сомкнутом состоянии встречалась чаще всего (59,5 и 57,1% соответственно), в раскрытом состоянии чаще остальных отмечалась овальная (81,1 и 78,6% соответственно). Круглая форма отверстия в обоих состояниях преобладала по частоте над остальными у лиц брахиморфного типа телосложения (78,9 и 94,7% соответственно; таблица). Распределение форм кардиального отверстия по типам телосложения Состояние Форма отверстия Тип, % брахиморфный долихоморфный мезоморфный Сомкнутое Круглая 78,9 0 8,1 Овальная 10,5 42,9 32,4 Щелевидная 10,5 57,1 59,5 Раскрытое Круглая 94,7 21,4 18,9 Овальная 5,3 78,6 81,1 Измерения морфометрических параметров кардиального отверстия и складки Губарева позволили получить средние значения. В сомкнутом состоянии диаметр отверстия кардии составил 4,2±2,6 мм (Мe=4,00; IQR=4,00), в раскрытом состоянии – 13,3±3,1 мм (Мe=12,00; IQR=4,00). Наибольшие размеры складки Губарева в краниокаудальном направлении составили 19,1±6,1 мм (Мe=21,00; IQR=9,50), в передне-заднем – 31,8±9,0 мм (Мe=32,00; IQR=14,75). Кардиальное отверстие как в сомкнутом, так и в раскрытом состоянии оказалось примерно равного диаметра у обследуемых мезо- и долихоморфного типов и значительно у́же по сравнению с обследуемыми брахиморфного типа (Ме=2,0 и Ме=3,0 против Ме=7,0, Ме=11,0 и Ме=12,0 против Ме=18,0; рис. 1). Рис. 1. Медианные значения диаметра отверстия кардии в зависимости от типа телосложения Для форм живота была обнаружена следующая взаимосвязь: наибольший диаметр кардиальное отверстие имело у лиц с расширяющейся вверх формой живота по сравнению с двумя другими (Ме=6,0 и Ме=17,0; рис. 2). Рис. 2. Медианные значения диаметра отверстия кардии в зависимости от формы живота Складка Губарева как в передне-заднем, так и в краниокаудальном направлении имела наименьшие размеры у обследуемых брахиморфного типа телосложения (Ме=22,0 и Ме=10,0; рис. 3) и у обследуемых с расширяющейся вверх формой живота (Ме=24,0 и Ме=13,0; рис. 4). Рис. 3. Медианные параметры складки Губарева в зависимости от типа телосложения Рис. 4. Медианные параметры складки Губарева в зависимости от формы живота Обсуждение. Параметры структур гастроэзофагеального перехода могут служить отражением полноценности работы антирефлюксного механизма этой зоны, позволяя делать предположения о резерве его морфофункциональных возможностей. По экспериментальным данным, полученным S. Michael и соавт., угол Гиса имеет следующую взаимосвязь с площадью кардиального отверстия: чем больше становится значения угла кардиальной вырезки, тем больше становится площадь отверстия кардии и тем чаще отмечается развитие рефлюкса [6]. Круглая форма кардиального отверстия, встречающаяся в нашем исследовании чаще всего у пациентов брахиморфного типа телосложения, может являться логичной предпосылкой к потенциальному развитию рефлюкса, так как при ней отверстие имеет наибольшую площадь. По последним данным литературы, диаметр кардиального отверстия у пациентов с ГЭРБ имеет больший размер и может являться достоверно значимым диагностическим фактором [7]. Диаметры кардиального отверстия у пациентов брахиморфного типа и пациентов с расширяющейся вверх формой живота оказались выраженно больше, что отражает возможную неполноту смыкания мышечных структур гастроэзофагеального перехода. Размеры складки Губарева являются одним из предикторов развития гастроэзофагеального рефлюкса [8]. Меньшие размеры данной складки могут приводить к более частым ретроградным забросам желудочного содержимого в силу недостаточности работы клапанного механизма. Размеры этого морфологического образования оказались наименьшими у обследуемых лиц брахиморфного типа телосложения и пациентов с расширяющейся вверх формой живота, что может являться предпосылкой к более частому развитию ГЭРБ у данных категорий пациентов. Заключение. Особенности строения структур гастроэзофагеального перехода имеют выраженные как качественные, так и количественные типовые отличия. Круглая форма кардиального отверстия как в сомкнутом, так и в раскрытом состоянии наиболее присуща лицам брахиморфного типа телосложения, в то время как для лиц мезо- и долихоморфного типов телосложения более характерно наличие в сомкнутом состоянии щелевидной, а в раскрытом – овальной форм отверстия. У лиц с брахиморфным типом телосложения и расширяющейся вверх формой живота встречаются наибольшие диаметры отверстия кардии и наименьшие размеры складки Губарева. Полученные данные могут представлять определенную ценность для клинических специалистов, работающих с пациентами с ГЭРБ и другой патологией зоны гастроэзофагеального перехода. Конфликт интересов отсутствует. Вклад авторов. Все авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации. Информированное согласие на публикацию. Пациенты подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации. Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи. Соответствие принципам этики. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом. Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской декларации.

Литература:
1. Дронова О.Б., Каган И.И., Колесникова Е.В. и др. Особенности эндоскопической анатомии переходных зон желудочно-кишечного тракта и их клиническое значение. Клиническая эндоскопия. 2024;67(1):26-33. DOI:10.31146/2415-7813-endo-67-1-26-33
2. Шептулин А.А., Работягова Ю.С. Киотское международное согласительное совещание, посвященное анатомии, патофизиологии и клиническому значению пищеводно-желудочного перехода. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2023;33(5):98-104. DOI:10.22416/1382-4376-2023-33-5-98-104
3. Andrews WG, Louie BE. The relationship of hiatal hernia and gastroesophageal reflux symptoms – two-sphincter hypothesis: A review. Ann Laparosc Endosc Surg. 2020;6:1-8. DOI:10.21037/ales.2020.04.01
4. Маев И.В., Андреев Д.Н., Овсепян М.А., Баркалова Е.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: факторы риска, современные возможности диагностики и оптимизации лечения. Медицинский совет. 2022;(7):16-26. DOI:10.21518/2079-701X-2022-16-7-16-26
5. Новиков В.Н., Сандрацкая А.В., Иванюк А.С., Яковлева Э.В. Особенности лечебной тактики при некоторых клинико-патогенетических вариантах гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Клиническая эндоскопия. 2023;64(3):48-55. DOI:10.31146/2415-7813-endo-64-3-48-55
6. Michael S, Marom G, Brodie R, et al. The angle of his as a measurable element of the anti-reflux mechanism. J Gastrointest Surg. 2023;27(11):2279-86. DOI:10.1007/s11605-023-05808-4
7. Köroğlu M., Ayvaz MA, Beyazal Çeliker F. Gastroscopic and transabdominal ultrasonographic evaluation of the gastroesophageal junction in patients with gastroesophageal reflux disease. Sonography. 2025;12(2):191-7. DOI:10.1002/sono.12496
8. Osman A, Albashir MM, Nandipati K et al. Esophagogastric junction morphology on Hill's classification predicts gastroesophageal reflux with good accuracy and consistency. Dig Dis Sci. 2021;66(1):151-9. DOI:10.1007/s10620-020-06146-0