Congenital infections: Neonatal listeriosis (clinical case)

Введение. Внутриутробные инфекции (ВУИ) – одна из острейших проблем современной перинатологии, решение которой возможно только в условиях междисциплинарного подхода при совместной работе специалистов различного профиля. Актуальность предотвращения любых ВУИ обусловлена патологическим воздействием на внутриутробное развитие плода, приводящее к развитию инфекционных эмбриофетопатий, оказывающих неблагоприятное влияние на состояние здоровья детей и нередко приводящее к инвалидизации и высокой летальности среди новорожденных и грудных детей. По данным ряда авторов, распространенность врожденной инфекционной патологии среди детей достигает более 10%. Источником ВУИ является мать при наличии у нее острой формы инфекционной болезни [1–3]. Несмотря на регламентируемую в Российской Федерации с 2002 г. обязательную регистрацию случаев заболеваемости листериозом, в настоящее время отмечено снижение настороженности в отношении данной инфекции. Ослабление внимания по отношению к листериозу можно объяснить доминирующими представлениями об антропозоонозной природе этого заболевания. Однако проведенные исследования убедительно доказали то, что инфицирование матери может произойти и при употреблении инфицированных продуктов питания [4]. Врожденный листериоз нередко является причиной тяжелых последствий, таких как самопроизвольные аборты, мертворождения, развитие пороков плода и тяжелые инфекционно-воспалительные поражения различных органов и систем. В неонатальный период у детей развиваются тяжелые формы менингита, пневмонии и сепсиса с высоким уровнем летальности. Особое значение имеет внутриутробная передача возбудителя от инфицированной матери к плоду. Причем риск внутриутробного заражения присутствует в течение всей беременности. Листериоз у беременных часто протекает с типичными клиническими проявлениями, а также в виде недифференцированного острого респираторного заболевания или по типу субклинического бациллоносительства. А.А. Нафеевым в 2022 г. [5] и позже Л.Н. Шейбак в 2023 г. [3] справедливо отмечено: при запоздалой диагностике Listeria monocytogenes правильный диагноз нередко устанавливается только после рождения ребенка, что является высоким риском развития тяжелых форм ВУИ, в частности врожденного листериоза. Несмотря на достаточную информированность в отношении эпидемиологических и патоморфологических особенностей, поставить диагноз врожденного листериоза по клиническим и анамнестическим данным проблематично. При этом предпочтение отдается лабораторным методам исследования. Классическим методом диагностики врожденного листериоза до настоящего времени считается бактериологическое исследование. Однако рутинное бактериологическое обследование не позволяет обнаружить Listeria monocytogenes, так как для детекции данного возбудителя нужны специальные среды, которыми бактериологические лаборатории не всегда оснащены. Кроме того, культивация листерий требует достаточно продолжительного времени (до 7 дней), что ограничивает возможности неонатологов для диагностики и своевременного этиотропного лечения. Использование для диагностики этой инфекции молекулярно-биологических методов, например полимеразной цепной реакции, позволяют преодолеть указанные недостатки [6–8]. Цель – на примере клинического случая показать необходимость повышения настороженности акушеров и неонатологов в отношении пренатальной диагностики врожденного листериоза для своевременного его распознавания, что позволит предотвратить тяжелые осложнения у новорожденных. При проведении клинического наблюдения соблюдались стандарты надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципы Хельсинской декларации. Получено информированное согласие родителей на публикацию данных истории болезни ребенка. Описание клинического случая. Недоношенная девочка N. родилась 15.01.2025 в состоянии умеренной асфиксии с оценкой по Апгар 4–5–6 баллов при сроке 34,5 нед гестации с массой тела 2070,0 г, длиной 45 см, с окружностью головы – 32 см, окружностью груди – 30 см. Матери ребенка 20 лет, проживает в сельской местности. Профессиональная деятельность связана с уходом за сельскохозяйственными животными. Беременность первая, осложнилась угрозой прерывания, гестационным сахарным диабетом, хориоамнионитом. На 34-й неделе беременность осложнилась гипертермией, диареей. Роды первые, преждевременные. В родах отошли зеленые околоплодные воды. В связи с интранатальной асфиксией в родильном зале новорожденному была оказана первичная и реанимационная помощь в соответствии с действующими клиническими рекомендациями. После стабилизации состояния для дальнейшего лечения ребенок был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных. При рождении отмечена нормосомия, по шкале Болларда – Новака – соответствие гестационному возрасту. При поступлении в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных отмечено тяжелое состояние в связи с дыхательным расстройством и гемодинамическими нарушениями, потребовавшим инотропной поддержки на фоне морфофункциональной незрелости. Аускультативно отмечалось ослабленное дыхание. Респираторная терапия (ИВЛ/СРАР) проводилась с учетом газового состава крови, клинической картины и динамики заболевания. Учитывая дыхательную недостаточность, интранатальную асфиксию, хориоамнионит, зеленые околоплодные воды выставлен предварительный диагноз: «Врожденная пневмония». Назначена комбинированная антибактериальная терапия широкого спектра действия, включившая Сультасин и гентамицин в возрастных дозировках. На 2-е сутки после рождения на коже спины, верхних и нижних конечностей появилась гранулематозная сыпь, склонная к слиянию (рисунок). а б Гранулематозная сыпь у ребенка N. с листериозом В результате бактериологического исследования крови, плаценты, легочного аспирата, кала выделена бактерия Listeria monocytogenes в титре 103 КОЕ. В общем анализе крови выявлены: дисфункциональный эритропоэз (индекс распределения эритроцитов по объему, стандартное отклонение – 56,9 фл), тромбоцитопения и нейтропения (таблица). Общий анализ крови в динамике пациентки N. Показатель Дата 15.01.2025 18.01.2025 22.01.2025 28.01.2025 Эритроциты, ×1012/л 5,29 5,45 4,63 5,22 Гемоглобин, г/л 198 203 165 192 Гематокрит, % 54,5 54,1 45,6 52,1 Тромбоциты, ×109/л 101 60 234 234 Лейкоциты, ×109/л 4,59 14,19 13,7 32,99 Палочкоядерные нейтрофилы, % 5 2 4 1 Сегментоядерные нейтрофилы, % 50 71 45 68 Эозинофилы, % 3 3 1 6 Лимфоциты, % 36 20 37 9 Моноциты, % 6 4 13 16 Рентгенография легких: неравномерная пневматизация легочных полей, усиление легочного рисунка. Учитывая новые клинико-лабораторные данные, поставлен клинический диагноз: «Неонатальный диссеминированный листериоз (Р37.2)». В соответствии с чувствительностью выделенной микрофлоры произведена смена антибактериальной терапии на препараты Сульцеф и ванкомицин в возрастных дозировках. В дальнейшем состояние ребенка прогрессивно улучшалось: купировалось дыхательное расстройство, кожный покров очистился. Ребенок стал активно сосать соску, вскармливался адаптированной смесью для недоношенных детей. На 12-е сутки жизни ребенок переведен в отделение патологии новорожденных для дальнейшего наблюдения и лечения. Состояние при поступлении в отделение оценено как средней тяжести вследствие токсико-метаболической энцефалопатии, морфофункциональной незрелости. При поступлении в отделение принято решение о прекращении антибактериальной терапии под контролем лабораторных показателей. Результат посева крови на 13-е сутки – отрицательный. При исследовании крови методом полимеразной цепной реакции на токсоплазмоз, цитомегало- и герпесвирусную инфекции эти заболевания были исключены. Отмечена положительная динамика прокальцитонинового теста (нг/мл), проведенного методом твердофазного иммуноферментного анализа для определения концентрации прокальцитонина в сыворотке крови: 18.01.2025 – 10; 22.01.2025 – 0,135; 31.01.2025 – 0,053. За время пребывания ребенка в стационаре проводили терапию: ИВЛ/СРАР – 3 сут; добутамин – 2 сут; инфузионно-коррегирующая терапия и парентеральное питание – 13 сут; антибактериальная терапия в возрастной дозировке: Сультасин и гентамицин – с 3-х суток, Сульцеф и ванкомицин – 10 сут. Для профилактики грибковой инфекции: Тифлуксан – 19 мг 13 сут. На 20-е сутки жизни после окончания лечения новорожденный выписан домой в удовлетворительном состоянии с диагнозом: «Р37.2 Неонатальный диссеминированный листериоз в анамнезе. Внутриутробная пневмония, реконвалесцент. Церебральная ишемия 1-й степени». Обсуждение. Согласно современной информации врожденный листериоз достаточно хорошо изучен. Определены его клинико-эпидемиологические и патоморфологические особенности, разработаны принципы диагностики, лечения и профилактики. Однако своевременная диагностика этого заболевания до настоящего времени проводится нерегулярно, что нередко является причиной запоздалого лечения новорожденного [4–6]. В приведенном клиническом наблюдении отмечены характерные признаки этой ВУИ, возникшие на 1–2-е сутки жизни у недоношенного ребенка и сопровождавшиеся появлением характерной экзантемы и дыхательного расстройства, что потребовало проведения экстренной дифференциальной диагностики для уточнения происхождения заболевания. При этом у матери во время беременности, а также в прегравидарный период не был заподозрен TORCH-синдром (включающий токсоплазмоз, микоплазмоз, сифилис, гепатиты, стрептококки и другие инфекции, краснуху, цитомегаловирус, герпес), несмотря на наличие клинических признаков инфекции (лихорадка, диарея) и фактора профессионального риска (контакт с животными). Вероятность внутриутробного инфицирования плода подтверждена наличием хориоамнионита. Диагностика раннего врожденного листериоза, основанная только на клинико-анамнестических данных, относится к числу сложных задач. Именно поэтому лабораторные методы играют ключевую роль в постановке точного диагноза, что и было подтверждено результатами клинического наблюдения. В частности, бактериологическое исследование с использованием специальных сред для выделения Listeria monocytogenes подтвердило свою значимость в распознавании данного заболевания. Важно отметить, что для подтверждения диагноза могут использоваться и другие методы, такие как полимеразная цепная реакция и серологические тесты, которые позволяют выявить специфические антитела к возбудителю. Однако бактериологический метод остается наиболее надежным и широко признанным [5, 7, 8]. Заключение. В силу того, что врожденный листериоз нередко становится причиной его тяжелых последствий у новорожденных, особое значение приобретают своевременная диагностика и адекватное лечение данного заболевания. Однако хорошо известна недостаточная настороженность клиницистов на разных уровнях системы «мать – плод – новорожденный». Приведенный клинический случай является примером решения указанных проблем при недостаточной мотивации специалистов перинатального звена во время оказания помощи беременной с факторами риска антропозоонозной инфекции. В результате диагноз врожденного листериоза был поставлен только после идентификации возбудителя с помощью бактериологического исследования, что дает основание подтвердить эффективность данного метода лабораторной диагностики ВУИ. Выбранная лечебно-диагностическая тактика способствовала благоприятному исходу, несмотря на высокий риск развития полиорганной недостаточности и угрозы для жизни ребенка. Вклад авторов. Все авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациента на анализ и публикацию медицинских данных и фотографий. Соответствие принципам этики. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом. Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской декларации.

Bibliography:
1. Charlier C, Disson O, Lecuit M. Maternal-neonatal listeriosis. Virulence. 2020;11(1):391-7. doi:10.1080/21505594.2020.1759287
2. Schlech WF. Epidemiology and clinical manifestations of Listeria monocytogenes infection. Microbiol Spectr. 2019;7(3):10. doi:10.1128/microbiolspec.GPP3-0014-2018
3. Sheybak LN. Congenital listeriosis, modern features. 2023;(7):22-5.
4. Tyukavkina SYu, Kotieva IM, Dodokhova MA, at al. Pathogenesis and clinical forms of human listeriosis. South Russian Journal of Therapeutic Practice. 2024;5(1):99-111. DOI:10.21886/2712-8156-2024-5-1-99-111
5. Nafeev AA, Modnikova VI, Popov VV, et al. On the diagnosis of intrauterine listeriosis. Children Infections. 2022;21(1):66-9. DOI:10.22627/2072-8107-2022-21-1-66-69
6. Penkov DG, Ulyanicheva ES, Drevnitskaya AS. Listeriosis. Congenital neonatal sepsis. Clinical case. Children’s medicine of the North-West (St. Petersburg). 2023;11(4):110-4. DOI:10.56871/CmN-W.2023.44.47.013
7. Ivanov DО, Panchenko AС, Fedorova LА, et al. Diagnosis and treatment of infection specific to the perinatal period (Draft clinical recommendations for discussion by neonatologists and pediatricians). Pediatr. 2024;(15):5-25. DOI:10.17816/PED1535-25
8. Sadova NV, Zaplatnikov AL. Congenital Listeriosis. Russian Medical Journal. 2008;(18):1162.